化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下手术「七拳法」

近些年来，药理学药剂师对输尿管裂穿孔穿孔（HH）及肠胃输尿管反流哮喘（GERD）的了解到到愈来愈更进一步，愈来愈的病征做到反之亦然的截肢治疗。然而，由于截肢治疗池中的平参欠不齐，广为的推展针灸下截肢同时背著来了许多败血症。

近期，广东省医师协亦会穿孔与腹壁内科医师分亦会输尿管裂穿孔穿孔和肠胃输尿管反流哮喘专业课程学组释出了《输尿管裂穿孔穿孔及肠胃输尿管反流哮喘针灸下规范本土化七步规截肢系统会新设计指南（2021台湾版）》，该指南经过了大量药理学实践，统计分析数百个截肢视频，将系统会新设计技巧本土化繁为简，使整个截肢在针灸 直视下能毕竟有用难以实现，最后概括出来针灸下规范本土化截肢系统会新设计「七步规」。本文，我们一起来看看针灸下截肢「七步规」具体系统会新设计技巧要点。

一、「七步规」系统会新设计原则上

「七步规」仅对 HH 和 GERD 忍术系统会新设计的忍术式、方规先入行时统计分析统计分析、系统会概括并提出一定的系统会新设计原则上。同时，在截肢过程中的，应注重时数间顺序和忍术后输尿管肠胃结合于部（EGJ）的空数间结构上。

二、「七步规」系统会新设计步骤和要点

「七步规」所强调的不仅是截肢过程和时数间、空数间顺序，更关键的还是对系统会新设计姿势分解，如何通过理解截肢物理现象，超过应有的忍术后效果。

第一步：与布穿孔（新设计最佳针灸生活空间及必要大共约弓系统会新设计尺度）

病症采行 Trendelenburg 位，头高脚低，斜度 20 度大共约，保证病症人身安全，髋关节微屈并采用躯踏板同时还要挥刀以共约束背著，以避免病症在截肢过程中的出现下滑的不太可能。

病症

布穿孔遵循针灸系统会新设计的前提原则上，即光与显示屏红褐色轴枢实际上一致的原则上，主刀药剂师一般躺卧于病征两腿之数间先入行时系统会新设计，而给与光者立于病征下方，他的学生坐落于病征右下边，监视筒放到病征头侧或头侧两 端。上台截肢护士坐落于病征躯端。

截肢其他部门市区内布局

由于截肢系统会新设计各部位集中的于肠胃输尿管结合于部 （EGJ），针灸内科筒布穿孔总体更加靠上，相当多是针灸造本土化察穿孔的正前方在裹上 3~4 cm，以减小光杆与截肢生活空间的尺度，从而获得更好的截肢生活空间画面。

由于解剖和关系，截肢过程中的肝脏的右下外果亦需较长时数间托举以显露截肢野和 EGJ，因此，右下边亦需一各种类别的内科穿孔。此穿孔的正前方右上腹（靠近宝剑实），其投影正前方在肝下缘紧贴肝圆韧背著下方。

托举肝右下外果的内科穿孔

肝脏右下果亦会阻挡截肢的先入行时，亦需先入行时托举或悬吊。从各种类别的内科穿孔内托举可以暴露并不相同各部位，从而满躯剥离、压平等系统会新设计的亦需。依据肠胃两弓最佳交角光系统会新设计原则上，即两弓所给与筒械最佳相交尺度为45°~60°。

底板内科各部位的为了让

常规采行五穿孔规：忍术者主系统会新设计穿孔（右弓）在病 人右下边锁骨定线平肋缘池中的平下2 cm（采用12 mm内科筒），忍术者的右下弓主系统会新设计穿孔在病症下方锁骨定线平肋缘池中的平下 2 cm（5 mm），他的学生系统会新设计穿孔坐落于宝剑突下2 cm稍下方暴露肝右下果（5 mm），另一他的学生系统会新设计穿孔坐落于右下边腋第一线平造本土化察穿孔，牵拉暴露（5 mm）。

第二步：实地和确认若无 病变及类别（若无穿孔，分改先入型及解决嵌顿问题）

远观肠胃印证，了解到肠胃内若无其他特殊原因。每一次托举起肝右下外果，造本土化察输尿管裂穿孔正前方、 微小、若无病变。若普遍存在病变以确切穿孔以下内容物、穿孔的分改先入型，初步评估输尿管穿孔弧度与厚度。同时辨 认若无消本土化道高位肝胆枝，必要时必要措施。

对于Ⅰ改先入型滑穿孔（也称之为轴向穿孔），由于和肠胃的关系，不太可能不易造本土化察，可以通过扭曲腹压造本土化察EGJ正前方变本土化和周围组织韧性变本土化加以断定。

针灸实地，了解到裂穿孔及穿孔以下内容原因

第三步：腹段输尿管其会（直视下找出解剖数间隙）

在肝尾椭圆形果（也称之为舌椭圆形果）前面的小网膜近乎是紫色的（无论病症胖瘦），截肢就在此开始，切割紫色窗，切割的朝著与肠胃小弯直角，转到小网膜孔，切口朝著沿肠胃小弯向上共约 8 cm（警惕肠胃右下血管，勿扭伤，切口应在肠胃干及肠胃右下血管底部），然后变更视轴即旋转光纤，将 30 度光的横向锁定小网膜孔内。转到小网膜孔内切割网膜的悬，即；也的 Right Posterior Approach，也称之为为转到适当的后脚入路。

肝尾椭圆形果小网膜的紫色窗

因为在解剖上肠胃属肠胃内位骨髓，腹段输尿管只是肠胃的数间位骨髓，从后脚入路切割小网膜孔的悬后，就可转到输尿管后数间隙。此数间隙为疏松组织，可通过腔调光纱布轻轻推开，就像乳腺癌截肢找到直肠全系膜截肢一都为，亦需转到一个“Holly plane”，即；也的“神圣投影”，做到此截肢的“神圣投影即在此”。然后右与右下亦会师连接起来，用一粉红色胶管（小儿尿管）通向，在 7 cm 大共约对折，粉红色胶管上夹一个大号Hemolock，完成肠胃输尿管的初步其会。

在此并重，可以通过通向的红胶管作为抓住 弓，继续向右下、右、上、下其会。分别从右下边外围剥离至右下边肾关节脚（CD），显露右下边肾关节脚全部及输尿管裂穿孔的右下上缘。或多或不算，牵开输尿管剥离下方肾关节脚（CD）向上与右下上缘相汇，将输尿管穿孔其会拉起共约6 cm，到底截肢或剥离整个穿孔孔，不做到强求。不必要的剥离穿孔孔与心包烧伤成正比。

肠胃输尿管系膜外围的神圣投影

在此过程中的，警惕必要措施消本土化道前后的中段。一般来说，迷走前枝辨认普遍存在较多不一，而后枝比较粗大，正前方也比较固定，且与输尿管关节内层有 0.5 cm 大共约的距离不易烧伤，。保给与适当的层面，烧伤可控制在最小本土化。

第四步：腹段输尿管的“向心本土化”（腹段输尿管的肠胃本土化）

腹段输尿管更进一步其会后，前提上腹段输尿管一般 可拉起弧度为 6 cm 大共约。辨认大共约肾关节脚（CD）， 测量微小造本土化察 CD 若无腹膜腱本土化成分，作为压平先入 针地方。

压平依据泌尿 CD 微小厚度，压平采行数间断或 8 文压平，压平涂料履采行不游离的尼龙线（如爱 惜邦？）或布料，在此之后输尿管裂穿孔微小共约2 cm。

什么是“向心本土化”，向心本土化东南侧理腹段输尿管这是 指与腹股沟穿孔东南侧理精索正相反，精索有性血管壁 本土化（Parietaligation）。“向心本土化”是将边缘的 CD 压平 停用，输尿管裂穿孔移向其中的心。

输尿管向心本土化

为什么要“向心本土化”？向心本土化即将输尿管向肾朝著拆移，可使腹段输尿管实际上放到肠胃中的，已是肠胃 内位骨髓。使得输尿管穿孔 LES 实际上暴露在肠胃压 力下，在肠胃内不但不适于于 LES 正前方回复，还不适于 于LES前提功能。

亦需警惕的是，输尿管裂穿孔的修复不像切口穿孔实际上闭合于，而 CD 底部要留给输尿管反之亦然的空数间以适于食道的食物通过。另外，由于肾关节一直亦需东南侧于文学运动中的的椭圆形态，亦需强调采用不混和穿孔先入行时病变的压平，防止混和线被游离后而引起HH 的发作。

对于小的输尿管裂穿孔穿孔压平，可采用不混和线数间断压平，在尽量压平到肾关节脚的腱膜各部位或密集的关节束数间先入针。CD 是由横纹关节连在一起的，能否投向停用，在技忍术上若韧性大亦需其会彻底，缝针数间距适当逐步挂钩，近乎很不算若无规投向停用的原因。

第五步：到底采用运片促先入（取决于 CD 数间的微小与韧性）

这里强调的是此截肢不谈论穿孔的“无韧性”修 运，因为 HH 与 GERD 截肢与腹股沟穿孔不是一都为的 理念，HH 与 GERD 截肢重点是结构上改建与前提功能的回复。CD 及裂穿孔东南侧是 压平改建后的促先入 （Reinforcement），目前这种促先入是采行修运涂料来实现的。

目前，对于到底采用涂料（运片），均有争议。普遍认为，小的病变（小于 3 cm）或肾关节脚关节纤维无明显萎缩，可以不采用 运片；中的等微小（3 ~ 5 cm）以上的病变可以采用运 片涂料，而对于不大的病变，即使好不容易压平上，也还要采用运片涂料促先入。警惕：运片促先入不能 “keyhole”方规，即运桥段的留有穿孔，输尿管从中的通向。

常用的输尿管裂穿孔病变修运运片

首先要确切涂料（运片）也是把双刃的宝剑，双刃宝剑所谓涂料的不适当采用也亦会给病症背著来灾难。目前药理学上对于 CD 的促先入，较适 合于的运片主要分成两种类别：混和的生物运片 （SIS 或脱细胞核真皮胶体）、较强涂层的还原防黏附运片。严格禁止采用缺少防黏附的还原运片。

第六步：协作抗反流结构上（选准适当正前方， 螺旋适中的）

协作抗反流结构上主要就是在肠胃底先入行时螺旋，怎都为螺旋才有功效，首先亦需谈论清楚直接影响功效的匹配：

①EGJ 输尿管的厚度，厚度大亦需螺旋稍多些， 反之不算些；

②输尿管转到肠胃尺度，可以通过螺旋各部位和折 多不算先入行时变更尺度；

③螺旋 360°或 270°还是 180°要根据具体病症 的输尿管测酸、测压，在忍术前就有打算。

怎都为系统会新设计超过效果？

通过“腹肩领背著规”，即是输尿管转到肠胃的 EGJ，用力MLT-粉红色的导管，即是“领背著”，这时可在领背著与后背部凹下，即螺旋的各部位用针在大共约将输尿管包绕缝 合于，螺旋在2 cm。前后不实际上一致，外围可以达2.5 cm， 正前方 1.5 cm，根据病症的具体原因（输尿管的厚度、 忍术前的测酸测压、肠胃韧性性等）决定。

螺旋包绕后，如果用内光从肠胃内造本土化察，螺旋抗反流效果如“Ω”都为的凸起。

①完整的 360 度（Nissen）肠胃底螺旋忍术后可产 生椭圆形凸起的呈圆形花药膜，花药膜的主体应较强与 内窥光天文单位中间为“螺旋轴向等圆”外造本土化，并且花药 膜可紧包光手上。由于“腹肩”的挂钩领背著姿势使 得后沟较深，前沟较浅。白线对此肠胃螺旋的适当 朝著，正好坐落于肾关节右下侧，并指向垂直于内窥光并 直角于隔膜的朝著。

Nissen 螺旋褶造本土化压平后，内光下红褐色拉出“Ω”文段椭圆形

②270 度后的包绕（如 Toupet 肠胃底螺旋）忍术，也 可产生花药膜。红褐色“Ω”形，其唇缘稍厚，并且花药膜也 可良好地贴合于在光手上。

Toupet 螺旋褶造本土化

③仅是 180 度的从前螺旋（如 Dor 肠胃底螺旋 忍术），也可产生花药膜。其花药膜也是“Ω”改先入型，只是下 面角分得比较开，边缘对光身的包绕性比前者更 欠，沟应浅而已。

Dor 螺旋褶造本土化

第七步：洗涤创面及停用内科穿孔（减轻截肢的直接影响）

警惕是洗涤创面，洗涤彻底性与病症忍术后回复有关。这一步的目的是在内科截肢之后，消除、 造本土化察不稳定性主因。 将病症放平、造本土化察输尿管若无滚动，利用生理卤池中的洗涤池中的本土化防黏附运片；洗涤亦需大量生理卤 池中的（1000 mL），造本土化察创面若无渗血，洗涤可以消除弓 忍术创面渗液，背著走炎症位点，适于忍术后的快速康复。

参考资料：

周太成, 于海, 陈双. 输尿管裂穿孔穿孔的腔调光修运规范本土化系统会新设计七步规[J]. 中的国普通内科杂志, 2019, 28(10):6.